Terminologia

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T.1 Premium

É a mensalidade paga à empresa que fornece o plano de saúde e que cobre as consultas médicas e serviços de saúde, hospitalizações, exames e medicamentos.
Se você obtiver o seguro de saúde através do seu empregador ou comprar seu próprio plano, a sua mensalidade (Premium) pode ser maior ou menor dependendo de que tipo de plano de saúde você escolher. Planos que têm custos elevados de “out-of-pocket”, na maioria das vezes tem mensalidades mais baixas e planos com custos de “out-of-pocket” baixos têm mensalidades mais altas. Além disso, um plano de saúde (tais como um HMO) que requer a utilização de uma rede de médicos e hospitais geralmente tem uma mensalidade mais baixa. Você também pagará mais por um plano de saúde que cobrir os membros de sua família.Outros fatores que afetam o custo de sua mensalidade são: idade, tipo de trabalho que você exerce e condições crônicas pré-existentes. Quanto mais velho você for, mais alta será a sua mensalidade (premium). E se você for um professional liberal e exercer uma atividade de risco (tais como instrutor de vôo), ou tiver uma condição de saúde crônica (tais como diabete tipo 2 ou hipertensão arterial) sua mensalidade também poderá ser alta.

T.2 Out-of-pocket

É o valor adicional pago além do pagamento mensal (ou premium). Dependendo do plano de saúde, esta despesa pode incluir a dedução anual (anual deductible), o co-seguro (co-insurance) e os co-pagamentos (co-payments) gastos com consultas médicas e profissionais de saúde, exames, remédios, etc.

T.3 Deductible

É o valor que se paga anualmente do próprio bolso antes que o seu plano de saúde comece a pagar as despesas. O pagamento do “deductable” é comum nos tipos de planos chamados PPOs. O valor da dedução anual (deductable) varia de plano para plano, mas geralmente quanto mais alto este valor, menor a mensalidade. Se você for uma pessoa saudável e não está antecipando grandes gastos médicos, o pagamento de um valor mensal menor com “out-of-pocket” maior e uma boa opção a ser considerada.

T.4 Co-insurance

É um valor percentual do serviço ao qual o cliente é responsável pelo pagamento. Por exemplo, se o valor de uma consulta é de $100 e você tem um valor de co-seguro (co-insurance) de 20%, o seu plano de saúde pagará $80 e você $20.

T.5 Co-payment

É um valor fixo que o cliente paga cada vez que ele visita um médico ou profissional de saúde e por cada prescrição de medicamento. Um exemplo de alguns valores seria: $15 por cada visita ao médico, $25 por cada visita a um especialista e $20 por cada marca de medicamento prescito.

T.6 COBRA

É um programa do governo (Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act) que permite as pessoas que deixaram seus empregos ou que foram despedidas continuarem usando o plano de saúde do empregador anterior por até 18 meses depois que elas pararem de trabalhar para o mesmo. Você terá que pagar o preço integral do seu plano de saúde sozinho. Seu empregador já não abrangerá o habitual 70-80% da mensalidade (premium). Isso pode levar à grandes contas, mas pode ser melhor do que não ter nenhum plano, ou ter que mudar de planos caso você estiver no meio de um tratamento médico intensivo.

T.7 Primary Care Provider (PCP)

É um clínico geral escolhido pelo paciente para cuidar de sua saúde e que é capaz de lidar com uma grande variedade de problemas médicos. O PCP é geralmente um médico, mas outros profissionais podem ser escolhidos como PCP nos planos de saúde como pediatra, internista, obstetra-ginecologista, enfermeira (nurse practitioner - NP), assistente médico (PA). No HMO, o paciente escolhe o seu PCP e em caso de necessidade de exames e consulta à especialistas o PCO irá indicar os serviços e profissionais apropriados.

Fontes:
About.com: http://healthinsurance.about.com/od/healthinsurancebasics/a/cost_of_health_insurance.htm
About.com:http://healthinsurance.about.com/b/2010/02/07/co-pays-and-co-insurance-whats-the-difference.htm
Calhealth.net: http://calhealth.net/california_health_insurance.htm
Medline Plus: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/001939.htm