Tipos De Planos
HMO, PPO & POS
P.1 Quais são os principais tipos de planos de saúde nos EUA?
HMOs (Health Maintenance Organizations), PPOs (Preferred Provider Organizations) e POS (Point of Service)
P.2 O que é um HMO?
O HMO é um plano em que o cliente escolhe o seu médico pessoal que é geralmente um clínico geral chamado “Primary Care Physician” (PCP) e que está listado na rede da organização. O PCP é especializado em medicina interna e será o responsável pelos cuidados da sua saúde. Os médicos de família e alguns HMOs incluem ginecologistas para o cuidado básico da mulher. Para as crianças, pode-se escolher um pediatra ou um médico de família. Em caso de necessidade de exames ou de um médico especialista, o seu médico pessoal ou PCP irá indicá-lo aos serviços e aos profissionais da rede que sejam necessários. De forma geral, com exceção de quando não houver um determinado serviço disponível na rede, os HMOs não cobrem médicos e profissionais de saúde visitados fora da rede.
P.3 O que é um PPO?
É um tipo de plano que tem contratos com uma rede de profissionais que prestam serviços de saúde chamados provedores preferenciais (ou preferred providers). Esta rede é chamada rede preferencial (ou preferred network). Neste caso, o cliente escolhe com quem deseja se consultar e não há necessidade de escolher um médico pessoal (ou PCP). Além disso, o cliente não precisa de uma indicação do seu médico caso seja preciso consultar outros profissionais de saúde ou especialistas da rede.
No PPO, o cliente escolhe um profissional de saúde listado na rede (preferred provider) mas também pode escolher um de fora. Se o cliente escolher um médico de fora da rede (out-of-network), ele fica responsável pelo pagamento do médico do próprio bolso, que é geralmente um valor maior. Neste caso, ele pode pedir um reembolso ao seu plano de saúde através da apresentação de um recibo, sendo que este reembolso é geralmente parcial.
P.4 O que é um POS?
É um tipo de plano menos comum que combina o HMO e o PPO. Tipicamente, o cliente escolhe um médico pessoal (primary care physician ou PCP) que será responsável pela manutenção de sua saúde dentro da rede. Mas este plano também permite ao cliente escolher profissionais fora da rede.
Fontes:
About.com: www.healthinsurance.about.com/od/understandingmanagedcare/a/HMOs_vs_PPOs.htm
About.com: http://healthinsurance.about.com/od/healthinsurancetermsp/g/POS_definition.htm
Consumer guide to health insurance: http://www.insurance.ca.gov/0100-consumers/0060-information-guides/0050-health/HealthInsurance.cfm
Calhealth.net: http://calhealth.net/california_health_insurance.htm